O Seguro negou seu tratamento? Veja o que pode ser feito:

Lei Federal nº 14.454/2022: Cobertura de eventos e tratamentos de saúde não incluídos no rol da ANS – alterações e inovações da lei 9.656/1998

Em 08/06/2022 o Superior Tribunal de Justiça decidiu pela taxatividade da observância do rol da ANS para as coberturas de procedimentos e tratamentos pelas operadoras de planos de saúde e seguros saúde (EREsp 1.886.929-SP o que autorizava os planos na cobertura contratual dos procedimentos em saúde elencados no referido rol, ou seja, qualquer fato diferente daqueles ali escritos.

Essa questão foi objeto de dúvida durante anos, gerando negativas de cobertura abusivas pelos planos de saúde e seguros saúde, visto que era evidente que o rol estabelecido não acompanhava os tratamentos e procedimentos necessários aos seus beneficiários/segurados.

Efetivamente, a Lei Federal nº 9.656/1998 estabelecia critérios para a cobertura dos planos de saúde, ali determinando a observância do rol da ANS, gerando discussão acerca da sua taxatividade ou do caráter meramente exemplificativo, ou seja, se os planos eram obrigatórios em qualquer doença ou procedimento médico, mesmo que mínimo que não constasse ali.

Recentemente foi publicada a Lei Federal nº 14.454/2022, que mudou a Lei Federal 9.656/1998, modificando o disposto acerca das coberturas de exames e tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, estabelecendo critérios para a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não elencados no RPESS, da seguinte forma:

Lei 14.454/22:

“Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.” (grifou-se)

Também houve mudança do art. 1° da Lei 9.656/98 no que tange à aplicação simultânea das disposições contidas no CDC, conferindo nova ideia ao artigo 1º da Lei 9.656/98, trazida pela Lei 14.454/22:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor) […]” (grifou-se)

Por tal mudança que o rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde suplementar é referência básica aos planos de saúde contratados a partir de 01/01/99, afastando-se a sua taxatividade, assim restando definido, nos termos do art. 10, § 12, da Lei 9.656/98, após a alteração promovida pela Lei 14.454/2022, o seguinte:

“Art. 10. § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.” (grifou-se)

Outrossim, com a nova lei, evidencia-se que caberá a ANS a edição de normas que disponham sobre a amplitude de coberturas, nos termos do disposto pela Lei 14.454/2022 determinou ao alterar o art. 10, § 4º, da Lei 9.656/98:

“Art. 10. § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.”

Além da possibilidade de enquadramento de coberturas não escritas no rol, deverá ocorrer a observância de requisitos, os quais restaram estabelecidos pela nova lei, nos termos da nova redação do §13 do artigo 10 da Lei 9.656/98, ali determinando que procedimentos ou eventos em saúde não elencados no RPESS somente terão cobertura garantida:

• Mediante comprovação da eficácia do tratamento
• Caso existente recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde
• Ou recomendação de um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional

“Art. 10. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Não há como negar que a alteração substancial do diploma editado em 1998, no que dizia respeito à a cobertura não elencada no REPSS, trouxe significativa solução às milhares de demandas administrativas e judiciais diárias, oportunizando assim a justa cobertura aos beneficiários/segurados, contratualmente garantida.  

Por fim, conclui-se que tal inovação traz consigo solução de litígios que possuem uma carga emocional desgastante, evitando que segurados/beneficiários que buscam tratamento tenham excluída a cobertura contratualmente prevista, visto que em muitos casos a doença apresentava cobertura e o tratamento prescrito não constava no rol, por exemplo.

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